보건복지부는 국민건강보험법 시행령 일부개정안이 16일 국무회의를 통과했다고 밝혔다. 이번 개정안은 이른둥이(조산아)의 외래진료 본인부담 경감 기간을 최대 5년 4개월까지 연장하고 재태 기간에 따라 차등 적용하는 내용을 핵심으로 담고 있다. 또한 건강보험 부당청구 신고 포상금 상한액을 30억 원으로 상향 조정하며 건강보험 재정 누수를 방지하고, 건강검진 후속 조치에 대한 본인부담 면제 기한을 연장하는 등 국민 편익 증진에 초점을 맞췄다. 이와 함께 2026년부터 적용될 건강보험료율도 확정되었다.
이른둥이 양육 부담 경감, 최대 5년 4개월까지 지원
앞으로는 이른둥이의 외래진료 본인부담 경감 기간이 최대 4개월 더 길어져 양육자의 경제적 부담이 한층 줄어들 전망이다. 현행 제도는 모든 조산아에게 일률적으로 출생일로부터 5년이 되는 날까지 본인부담 경감을 적용했으나, 개정안은 조산아가 일찍 출생한 교정 기간을 고려하여 차등 적용할 수 있도록 했다. 현재 1세 이상 6세 미만 아동의 외래 본인부담률이 일반 환자의 70%인 반면, 조산아는 5%만 적용받고 있다.
구체적인 지원 기간은 재태 기간에 따라 달라진다. 재태 기간이 33주 이상 37주 미만인 조산아는 출생일로부터 5년 2개월까지, 재태 기간이 29주 이상 33주 미만인 경우 5년 3개월까지, 그리고 재태 기간이 29주 미만인 경우에는 5년 4개월까지 각각 본인부담 경감이 적용될 예정이다. 이 조치는 이른둥이와 그 가족이 안정적인 의료 혜택을 받으며 성장할 수 있는 환경을 지원하는 데 크게 기여할 것으로 기대된다.
건강보험 부당청구 뿌리 뽑는다…신고 포상금 상한 30억으로
건강보험 재정 건전성을 강화하기 위한 조치도 마련되었다. 부당한 방법으로 건강보험 급여를 받은 사람이나 요양기관 등을 신고했을 때 받을 수 있는 포상금 상한액이 기존 20억 원에서 최대 30억 원으로 증액된다. 기존에는 일반 신고인 500만원, 내부 종사자 등은 20억 원으로 차등을 두었으나, 개정안은 신고인의 유형에 관계없이 단일 기준으로 포상금 산정 기준을 정비하고 상한을 높여 부당청구 신고를 활성화하고 건강보험 재정 누수를 적극적으로 방지한다는 방침이다.
건강검진 후속 조치 편의 증진 및 2026년 건보료율 확정
국민들의 건강검진 후속 조치 편의도 개선된다. 건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 결핵, 우울증, 조기정신증 등 질환이 의심되어 추가 진료·검사를 받을 경우 본인부담금을 면제해 주는 기한이 기존 다음 해 1월 31일에서 3월 31일까지로 두 달 연장된다. 이는 매년 연말 건강검진 쏠림 현상으로 인해 후속 조치 기한을 놓치는 사례를 줄이고 환자의 진료 접근성을 높이기 위함이다.
한편, 2026년도 직장가입자와 지역가입자의 건강보험료율은 올해 7.09%에서 7.19%로 조정된다. 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액도 208.4원에서 211.5원으로 변경된다. 이번 개정안은 공포한 날부터 시행되지만, 이른둥이 외래 본인부담 기한 연장 및 차등 적용과 2026년 건강보험료율 반영 등은 내년 1월 1일부터 시행될 예정이다.
이중규 복지부 건강보험정책국장은 “이번 시행령 개정은 이른둥이와 그 양육자, 건강검진 수검자 등 국민의 편익을 증대하고 건강보험 재정의 안정성을 높이는 등 국민건강보험 제도 개선에 기여할 것으로 기대한다”고 밝혔다. 이번 개정으로 건강보험 제도가 보다 합리적이고 효율적으로 운영될 기반이 마련될 전망이다.
에네 기자 (ene@dailynode.co.kr)
